Ricostruzione del legamento crociato anteriore

Ricostruzione del legamento crociato anteriore con tecnica a doppio fascio (Double Bundle)

La ricostruzione artroscopica dei legamenti crociati anteriori con il  trapianto autologo di tendini è un metodo stabilito per il trattamento della rottura del legamento crociato anteriore. In questo intervento il chirurgo sostituisce il legamento crociato anteriore rotto con l'innesto di tendine, di solito si tratta del trapianto autologo del tendine del muscolo semitendinoso e gracile, il quale viene prelevato durante l'intervento dalla loggia posteriore della coscia. Lo scopo del intervento è di ripristinare una stabilità articolare e diminuire il rischio di complicazioni tarde dell'instabilità cronica del ginocchio come per esempio lesioni dei menischi e usura della cartilagine. La tecnica artroscopica ha numerosi vantaggi in confronto alla ricostruzione dei legamenti crociati classica. Consente il posizionamento molto più accurato e esatto del innesto di tendine nell'articolazione, mantiene i tessuti molli vicini dell'articolazione, il rischio della possibilità dell'infezione dell'articolazione post-operativa è ridotta al minimo, anche il dolore post-operativo è minore. Per un risultato finale ottimo è dopo la ricostruzione del legamento crociato anteriore decisiva anche la riabilitazione individuale post-operativa, la quale dura 6 mesi dopo l'intervento.

Procedimento della ricostruzione del legamento crociato anteriore

L'intervento viene eseguito in anestesia totale. Dopo che il paziente è posizionato sul letto operatorio il sito chirurgico viene disinfettato. Sulla coscia della gamba operata viene, se necessario, posizionata una fascia comprimente per impedirvi il corso del sangue. Per l'esecuzione della ricostruzione artroscopica del legamento crociato anteriore sono necessarie tre incisioni cutanee – uno nella parte interna e uno nella parte esterna del ginocchio (simile all'artroscopia del ginocchio usuale) e un incisione cutanea addizionale di pochi centimetri nel sito del prelievo del trapianto del tendine. Quando si usano nella ricostruzione i tendini dei muscoli semitendinoso e gracile l'incisione si trova nella parte interna della tibia, nel terzo superiore, quando si usa invece il legamento della rotula l'incisione si trova in mezzo, nella parte posteriore del ginocchio. A causa dell'inserimento degli innesti con i quali fissiamo il tendine nel canale osseo sono a volte necessarie, a parte le tre incisioni menzionate, delle incisioni addizionali più piccole nella parte interna o esterna del ginocchio. Delle incisioni addizionali sono necessarie anche se durante l'intervento sono riconosciuti altri danni dell'articolazione.
L'intervento operativo usualmente inizia con un'artroscopia diagnostica, la quale è dedicata al ispezione dettagliata del ginocchio e alla individuazione di eventuali altre lesioni come per esempio di menisco mediale e laterale, della cartilagine e del legamento crociato posteriore. Durante l'intervento, il l'articolazione del ginocchio è riempita di una soluzione fisiologica acquosa sterile. Si tratta della soluzione acquosa di NaCl, la quale sciacqua  l'articolazione, la espande e in questo modo permette una buona ispezione dell'interno dell'articolazione. Nel caso della scoperta di altre lesioni, se possibile, queste sono curate adeguatamente. Nel caso della rottura del menisco questo significa la resezione parziale o totale del menisco, in rari casi anche la cucitura del menisco. Nel caso del danno della cartilagine, il quale è più complesso, possiamo decidere per la perforazione del sito del danno oppure per la microfratturazione. Con l'intervento di questo tipo, con la tecnica di microfratturazione, stimoliamo la ripristinazione parziale della cartilagine danneggiata con la cartilagine fibrosa. Nel caso di gravi danni della cartilagine il trattamento di queste può richiedere un intervento operativo addizionale. In rari casi il chirurgo può, se scoperta l'usura progressiva della cartilagine, decidere di non eseguire la ricostruzione del legamento crociato.

Dopo il prelievo del trapianto del tendine segue la preparazione dei tunnel ossei nella tibia e femore attraverso le quali saranno attraversate dal trapianto del tendine. Per un intervento di successo è molto importante una determinazione precisa del sito del tunnel osseo nella tibia e nel femore. In alcuni casi il chirurgo decide di eseguire la ricostruzione del legamento crociato anteriore con tecnica a doppio fascio. Un'operazione di questo tipo è possibile specialmente se il paziente ha un ginocchio grande e se i tendini sono forti. Il vantaggio di questo trattamento è che con la ricostruzione ci avviciniamo di più all'anatomia naturale del legamento crociato anteriore, il quale è costituito da due fasci - antero-mediale e postero-laterale. In questo modo si ottiene una stabilità rotazionale del ginocchio migliore.   La tecnica a doppio fascio ha anche alcune debolezze. Alcune di queste sono la durata dell'operazione più lunga, la complessità della tecnica operativa, la revisione è più difficile nel caso della re-rottura del legamento crociato, i rischi per complicazioni durante l'intervento, come per esempio la frattura della parete ossea del tunnel, sono maggiori.

In rari casi si può, nel intervento dell'artroscopia diagnostica, scoprire che una parte del legamento crociato è mantenuta. In questo caso il chirurgo può decidere di mantenere questa parte e di rinforzare il legamento crociato esistente. Il procedimento di questa operazione è simile a quello della ricostruzione del legamento crociato anteriore con la tecnica a doppio fascio, solo che in questo caso si ricostruisce solo un fascio, la parte mantenuta del legamento crociato invece in questo caso rappresenta il secondo fascio.
Uno dei fattori più importanti per una ricostruzione del legamento crociale anteriore di successo è molto importante una determinazione precisa del sito dei tunnel ossei, i quali saranno attraversati dal trapianto del tendine. Nella determinazione di questo sito, l'esaminazione artroscopica dell'articolazione ha un grande vantaggio in confronto con l'operazione classica. Nella perforazione precisa dei tunnel ossei ci aiutiamo con strumenti chirurgici particolari. La tecnica standard della ricostruzione del legamento crociato anteriore richiede la perforazione di un tunnel osseo del diametro di 8-9mm tibiale e di un tunnel osseo del diametro simile femorale.  Nella tecnica del doppio fascio sono obbligatori due addizionali tunnel ossei del diametro 5-6mm tibiali e due tunnel femorali dello stesso diametro. Quando i tunnel sono effettuati segue l'introduzione della sutura, con la quale si, attraverso il tunnel, inserisce il trapianto del tendine. Alla fine dell'intervento l'innesto del tendine è fissato prima sulla parte del femore e poi sulla parte della tibia. Per fissare il trapianto del tendine sulla parte del femore possiamo usare delle viti ad interferenza in vari materiali, dei pin riassorbibili trasversali oppure un bottone in titanio. Sulla parte della tibia fissiamo il tendine con la vite ad interferenza. Quale metodo della fissazione del innesto del tendine è il più adatto per il Suo ginocchio Le spiegherà il chirurgo prima dell'intervento operativo. In alcuni casi si può durante l'intervento a causa del cambiamento delle circostanze decidere per un altro metodo della fissazione del innesto del tendine e non quello previsto.

Decorso post-operatorio dopo la ricostruzione del legamento crociato anteriore in artroscopia

Per l'invasività minimale il ricovero dopo la ricostruzione del legamento crociato anteriore è molto più veloce rispetto al intervento operativo classico. È molto importante che il paziente si renda conto e capisca che se il gonfiore e il dolore non sono più presenti e se la mobilità articolare è riacquistata, questo non significa che il ginocchio è già completamente sano e in grado del pieno incarico. Con l'intervento artroscopico otteniamo che il dolore e il gonfiore post-operativo vengono eliminati molto più velocemente, la mobilità articolare è riacquistata molto prima che nel intervento classico, non si può invece accelerare la crescita del innesto del tendine nel osso e neanche il processo della rivascolarizzazione del tendine. Questi due processi durano alcuni mesi. Si tratta del processo biologico della guarigione, il quale è incoraggiato con fisioterapia e con il controllo del carico, ma non può essere in alcun modo abbreviato.  Soltanto una crescita completa del innesto del tendine nel osso e la rivascolarizzazione del tendine, la quale ha come conseguenza la ripristinazione del tendine, consentono al legamento crociato ricostruito di essere in grado di reggere il carico completo  del ginocchio che è presente in attività sportive faticose. Questo avviene dopo il periodo di 6 mesi dopo l'intervento. Un incontrollato o eccessivo caricamento del ginocchio nei primi mesi dopo l'operazione può causare gravi danni - l'espansione del innesto del tendine, la quale causa di nuovo l'instabilità del ginocchio oppure anche il scioglimento della fissazione ossea del innesto.
La riabilitazione dopo la ricostruzione del legamento crociato anteriore ha un ruolo fondamentale per il raggiungimento di un buon risultato ed è molto esigente. Per questo è molto importante che sia controllata da un fisioterapista adeguatamente qualificato e conosce bene i limiti e obiettivi di diverse fasi della guarigione. È raccomandata una fisioterapia individuale e che il programma si adegui, al quanto è possibile riguardante i processi biologici della guarigione dei tessuti, al progresso e alle capacità del paziente. Immediatamente dopo l'intervento si deve più volte al giorno fare uso di una borsa di ghiaccio, il che riduce il gonfiore e anche il dolore. Immediatamente dopo l'intervento è possibile camminare in carico completo da subito.  Nei primi giorni dopo l'operazione i pazienti usano le stampelle. Siccome l'uso delle stampelle indebolisce i muscoli femorali, si consiglia di abbandonare l'utilizzo di queste al prima possibile.  Al momento della dimissione il paziente riceve indicazioni e consigli individuali riguardante i controlli medici post-operativi e la riabilitazione iniziale.

Ricostruzione del legamento crociato anteriore con tendine da donatore (allograft)

Per  la ricostruzione del crociato anteriore con innesto autologo possono essere prelevati parte del tendine rotuleo (prelievo del secondo terzo del tendine con due appartenenti blocchi ossei), il tendine del quadricipite (prelievo di una parte del muscolo nella parte dove è attaccata alla rotula), oppure il tendine associato al semitendinoso o gracile (tendini dei muscoli flessori sulla parte posteriore della coscia i quali sono prelevati tra una piccola incisione nella parte interna del ginocchio). A tutte queste varianti della ricostruzione è comune che durante l'intervento usiamo, per sostituire il legamento crociato anteriore danneggiato, un tendine autologo, trapiantato dal paziente stesso. La seconda opzione, la quale è negli ultimi anni sempre più popolare, è di usare un innesto da donatore, allograft. Si tratta del tendine trapiantato da persone decedute ed è prima del uso trattato secondo regolamentazioni rigide, il che garantisce una sterilità assoluta e con questo la sicurezza del uso. L'uso del allograft nella operazione del legamento crociato anteriore ha numerosi vantaggi. Quello più importante è certamente il fatto che si mantengono tutti gli altri tendini del ginocchio. In questo modo non influenziamo la funzione degli altri muscoli e tendini del ginocchio, il che significativamente facilita la guarigione post-operativa. Un grande vantaggio del uso del allograft è anche l'invasività minima del intervento perchè durante l'intervento i tendini del paziente non vengono trapiantati. Conseguentemente il dolore e il gonfiore nella fase post-operativa iniziale sono significativamente minori e la guarigione è più rapida. Nell'uso del allograft la qualità del legamento crociato anteriore ricostruito non dipende dalla potenza e qualità del proprio tendine, il che rappresenta un problema, specialmente per donne magre con tendini più deboli. Il più grande svantaggio degli allograft nell'intervento operativo della ricostruzione del legamento crociato anteriore è il prezzo relativamente alto di questi innesti. Al momento il trattamento di questi tessuti è eseguito solo in alcune istituzioni specializzate negli Stati Uniti d'America. Il prezzo di questi innesti è conseguentemente aumentato per le condizioni di trasporto speciali.
Nel nostro centro eseguiamo interventi operativi con uso degli allograft già dal 2009. Per i costi relativamente alti dell'operazione di questo tipo la raccomandiamo agli atleti migliori, i quali si aspettano una funzione perfetta del ginocchio e che non vogliono compromettere la funzione di altri muscoli e tendini a causa della ricostruzione del legamento crociato anteriore e vogliono una guarigione più rapida possibile. Con l'uso del allograft ci possiamo certamente avvicinare molto di più a queste aspettazioni alte.
L'azienda Artros è un centro accreditato per l'eseguimento degli interventi in cui si usano gli allograft. L'esecuzione di interventi di questo tipo usando tessuti non propri è regolata da procedure e standard prescritti dall organizzazione Slovenija transplant ed Eurotransplant.

 
 
 
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